El acné es una enfermedad fascinante por muchos motivos: su variabilidad, sus diferentes enfoques de tratamiento según las circunstancias del paciente y, sobre todo, porque es agradecida.
Un acné bien llevado, basado en una buena relación médico-paciente es una de las enfermedades que más satisfacciones produce.
Pero no nos engañemos: existen muchos enfoques y muchas aproximaciones al acné. En mi caso, cada vez que se presenta en mi consulta un paciente con acné, lo veo como una oportunidad de mejorar su calidad de vida y de evitar consecuencias indeseables a largo plazo.
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¿Por qué el acné es una patología importante?
Nuestra sociedad actual da mucha importancia a la imagen personal. Sin embargo, a menudo veo cómo el acné es banalizado como una patología sin importancia, incluso por compañeros médicos. «Es un problema estético», «solo son unos granos», «por acné no hace falta ir al médico».
Aunque el acné es una enfermedad que no amenaza la vida como tal, se puede presentar con comorbilidad significativa como depresión, ansiedad y estrés psicosocial.
Es una causa importante de discapacidad psicosocial en gente joven y, curiosamente (o no tanto), causa importante de absentismo laboral. Pero las consecuencias psicológicas no terminan ahí. En un un 14 % de estudiantes de un estudio se asoció el acné a ideación e intentos de suicidio y se estima la prevalencia de ideación suicida en un 7 % de los pacientes con acné. No es cuestión de asustar, pero los datos son los que son.
¿Y el acné en adultos?
Otro dato importante es la afectación del acné en los adultos. Desde fuera podemos ver el acné como «una cosa de adolescentes que termina pasando» pero, de nuevo, si miramos los datos podremos ver que el porcentaje de pacientes con acné a partir de los 50 años es de un 15 % en mujeres y de un 7 % en hombres. Es decir, que en muchos casos el acné es en realidad una enfermedad crónica, y cuyo tratamiento irá variando con el tiempo según las circunstancias de los pacientes.
En Medicina existen muchas enfermedades sistémicas que podemos diagnosticar o sospechar desde la Dermatología. Pero sólo puede hacerse con una buena historia clínica y una exploración física adecuada. El acné puede poner de manifiesto múltiples enfermedades relacionadas con el hiperandrogenismo o las alteraciones de las hormonas relacionadas con los corticoides.
Las cicatrices del acné, un fracaso de la medicina
Con los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles actualmente, podríamos considerar que un paciente con cicatrices de acné es un fracaso de la medicina.
Las cicatrices de acné tienen el problema de que una vez se producen son muy difíciles de tratar pero son muy fáciles de prevenir: abordando la enfermedad desde sus inicios con tratamientos eficaces y bajo la dirección de un especialista en dermatología.
Existe el mito de que las cicatrices se producen únicamente en pacientes que manipulan las lesiones. Si bien es cierto que manipular las lesiones es desaconsejable, las cicatrices aparecen también en los pacientes que no lo hacen y también en pacientes con acné leve-moderado. Por eso, no solo los pacientes con lesiones graves deben ser tratados sino que todos deberían hacerlo para evitar cicatrices.
¿Cómo diagnosticamos el acné los dermatólogos?
Podríamos pensar que para diagnosticar el acné no hace falta ser dermatólogo, e incluso que ni siquiera es necesario ser médico.
Sin embargo, hay enfermedades con las que el acné se puede confundir fácilmente si quien evalúa no tiene experiencia: foliculitis, rosácea, dermatitis perioral, angiofibromas de la esclerosis tuberosa, verrugas víricas planas o quistes de millium son algunas de las patologías que pueden confundirse con el acné vulgar.
También existen erupciones acneiformes que pueden confundirse con el acné y que incluyen el acné producido por medicamentos, el acné halógeno, el cloracné, el acné mechanica, el acné tropical, el acné por radiación y muchos otros. Y obviamente, antes de que ningún tratamiento funcione, lo fundamental es tener un buen diagnóstico.
¿Son todos los acnés iguales?
También es necesario tener en cuenta a la hora del tratamiento que no todas las variantes del acné se tratan igual.
Algunas de las variantes de acné incluyen:
- Acné neonatal.
- Acné infantil.
- Acné fulminans.
- Acné conglobata.
- Acné con edema facial sólido.
- Acné excoriado.
- Acné de la mujer adulta.
El acné vulgar suele iniciarse en un rango amplio de edad que oscila entre los 8 y los 20 años.
Suele durar varios años y, en la mayoría de las ocasiones, remite de forma espontánea. Los brotes justo antes de la menstruación son típicos del acné de la mujer adulta.
La rosácea es una patología que en ocasiones se puede confundir con el acné.
¿Cómo tratamos el acné los dermatólogos?
Los dermatólogos disponemos de un amplio abanico de tratamientos a utilizar en cada caso. Lo adecuamos a las características y circunstancias del paciente. Lo que solemos hacer es combinar tratamientos para alcanzar los mejores resultados.
¿Influye la dieta en el acné?
La dieta es un factor interesante por el que siempre suelen preguntarnos.
Existen innumerables mitos alrededor de esta cuestión. Yo solo digo a mis pacientes las dos ideas que tienen cierto fundamento: el acné se relaciona con la ingesta de alimentos con un alto índice glucémico y con los lácteos. No obstante, existe mucha dificultad para realizar estudios sobre nutrición y esta patología y los datos no son todo lo concluyentes que nos gustaría.
Como curiosidad, mencionar que existen dos tribus indígenas (una en Papúa Nueva Guinea y otra en Paraguay) que se ha constatado que no desarrollan acné a lo largo de su vida. ¿Por qué? Pues aunque se ha propuesto que puede deberse a factores genéticos, factores ambientales como la ausencia de una dieta occidental se cree que son más importantes .
¿Qué buscamos con el tratamiento del acné?
Cuando tratamos el acné, buscamos realizar al menos 4 acciones en la piel:
- Corregir la queratinización de los folículos pilosos.
- Disminuir la actividad de las glándulas productoras de sebo.
- Bajar el número de poblaciones bacterianas (especialmente de Cutibacterium acnes, una bacteria implicada en el desarrollo de la enfermedad).
- Realizar un efecto antiinflamatorio.
La limpieza
Es importante realizarla dos veces al día, con detergentes no abrasivos y que no alteren el pH cutáneo.
Realizar una limpieza excesiva con detergentes alcalinos puede alterar la barrera cutánea y hacer que los tratamientos aumenten su capacidad irritativa. En algunos casos recomendamos limpiadores que contienen componentes activos como el peróxido de benzoilo o el ácido salicílico.
Retinoides tópicos
Los retinoides son fármacos relacionados con la vitamina A. El más conocido es la tretinoína (ácido retinoico), aunque existen otros como el tazaroteno o el adapaleno.
Su utilización afecta a la expresión de los genes que expresan las células, de forma que su efecto final es comedolítico y antiinflamatorio.
¿Por qué no se utilizan más?
El principal problema que tienen los retinoides tópicos en general es la tolerancia, porque en las primeras aplicaciones se pueden producir irritaciones que hacen que los pacientes mal informados abandonen el tratamiento. La aplicación a noches alternas o 2 veces a la semana en las primeras aplicaciones disminuye esta irritación mientras la piel se acostumbra.
También es necesario advertir a los pacientes de que utilicen protección solar mientras aplican retinoides (algo que ya deberíamos hacer como medida habitual antienvejecimiento), debido a que produce cierto adelgazamiento de la capa superficial de la piel.
Estructura química del ácido retinoico usado en acné (imagen de Wikimedia commons).
Peróxido de benzoilo
El peróxido de benzoilo es un antimicrobiano que reduce la población bacteriana liberando radicales de oxígeno. Al igual que los retinoides, puede producir sequedad e irritación. Como efecto curioso, debemos advertir de que puede decolorar la ropa y el pelo, por lo que es necesario aplicarlo con cuidado. Las bacterias son incapaces de desarrollar resistencia a este compuesto, a diferencia de lo que ocurre con otros antibióticos.
El peróxido de benzoilo inactiva a la tretinoína, por lo que si los combinamos durante el tratamiento debemos usarlos a diferente hora (típicamente PB por la mañana y el ácido retinoico por la noche).
Antibióticos tópicos
Cada vez los usamos menos – especialmente la eritromicina – por su escasa eficacia y la cada vez más frecuente resistencia a antibióticos. De utilizarse, los antibióticos deben combinarse siempre con un retinoide o con peróxido de benzoilo.
Otros compuestos tópicos
El ácido glicólico, el ácido salicílico, el ácido azelaico, resorcinol, etc. son otras sustancias que pueden ser complementarias en el tratamiento tópico del acné.
Antibióticos orales
Los más utilizados son las tetraciclinas (minociclina, doxiciclina). Los utilizamos sobre todo por su poder antiinflamatorio – el acné no es una enfermedad infecciosa – y en períodos más prolongados que los ciclos antibióticos habituales que se dan en otros procesos. Aunque no alteran la producción de sebo, sí modifican el tipo de ácidos grasos de la piel, con lo que se inhibe el crecimiento de la bacteria Cutibacterium acnes.
Debido a la creciente resistencia a antibióticos, tendemos a usarlos en combinación con otros tratamientos y por períodos que no superen los 3-6 meses.
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales inhiben la producción de andrógenos, por lo que son un fármaco útil para mejorar el acné en mujeres que así lo deseen. Su efecto como anticonceptivo nos es beneficioso además para dar fármacos en los que es necesario evitar a toda costa el embarazo.
Isotretinoína
En otra entrada hablamos del tratamiento con isotretinoína. Es un fármaco increíblemente eficaz en el tratamiento del acné, con una inmerecidísima fama de ser un tratamiento «fuerte». Tiene muchas ventajas, a destacar la remisión completa del acné, que en muchas ocasiones es permanente o muy duradera, una vez completado el tratamiento.
Curiosamente, aún no conocemos todos los mecanismos por los que la isotretinoína funciona. Es cierto que disminuye la actividad de la glándula sebácea, pero eso por sí solo no permite explicar las remisiones tan prolongadas del acné tras su uso.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la isotretinoína?
Los efectos secundarios habituales de la isotretinoína incluyen la sequedad de piel, sequedad de labios (queilitis) y elevaciones transitorias de enzimas hepáticas y colesterol y triglicéridos. Esto último es lo que motiva tener que realizar controles analíticos antes y durante el tratamiento. También es imprescindible una anticoncepción eficaz durante todo el tratamiento por el riesgo elevado de malformaciones fetales en las mujeres embarazadas que lo tomen. Existen otros efectos adversos graves asociados a la isotretinoína que son muy raros y se detallan en su prospecto, tal y como sucede con cualquier medicamento.
No se ha demostrado que cambios en el humor, incluyendo depresión e ideación suicida estén relacionados con la toma de isotretinoína. Es más, muchos estudios han demostrado que la isotretinoína mejora el humor, la memoria, la atención y las funciones ejecutivas. No obstante, las guías de tratamiento aconsejan igualmente controlar la aparición de estos síntomas en estos pacientes dada la prevalencia de depresión, ansiedad e ideación suicida en la población adolescente candidata a tratamiento con isotretinoína y tomar las decisiones terapéuticas necesarias en función de cada paciente individual.
Antiandrógenos orales
Los empleamos sobre todo para el tratamiento de la mujer adulta. Entre ellos se encuentran el acetato de ciproterona y la espironolactona.
Corticoides
Los corticoides son hormonas esteroideas producidas en nuestras glándulas suprarrenales. También existen derivados sintéticos que utilizamos en Medicina en múltiples patologías. Los solemos manejar en casos graves de acné donde existe mucha inflamación y es necesario bajarla antes de comenzar los tratamientos.
Otros tratamientos
Los peelings químicos, la terapia fotodinámica o algunos tipos de láser pueden ser tratamientos complementarios excelentes en pacientes seleccionados.
¿Cómo tratamos los dermatólogos las consecuencias del acné?
Como hemos visto, el acné es un problema que tiene su repercusión a nivel estético y psicosocial pero no solo durante el momento en el que está activo, sino mucho después. Un acné que no sea tratado correctamente en la infancia-adolescencia (e incluso en la edad adulta) puede dejar secuelas irreversibles: las cicatrices de acné.
Las cicatrices de acné son especialmente problemáticas porque su tratamiento es difícil y requiere múltiples abordajes. Como en muchas otras enfermedades, es mucho mejor prevenir que curar. Por ello, el mejor tratamiento de las cicatrices de acné es tratarlo correctamente antes de que se produzcan.
Subcisión
La subcisión la utilizamos en cicatrices deprimidas introduciendo (bajo anestesia local) una aguja con punta cortante bajo la piel y así rompiendo la fibrosis subyacente. Es una técnica muy eficaz, siempre que se seleccione la cicatriz a tratar correctamente.
Peelings
Al igual que en el propio tratamiento del acné, los peelings pueden ser útiles para tratar las cicatrices, puesto que producen una eliminación y renovación de las capas más superficiales de la piel.
Láser
Sin duda, uno de los tratamientos más efectivos. Tanto los láseres no ablativos como los ablativos producen una remodelación del colágeno que mejoran el aspecto y la textura de las cicatrices.
Ácido hialurónico
En el tratamiento de las cicatrices deprimidas, las inyecciones de ácido hialurónico pueden elevar y mejorar el aspecto de dichas cicatrices. Aunque como ya sabemos, el efecto del ácido hialurónico es transitorio.
Si te interesa el tratamiento de las cicatrices de acné, puedes consultar la página web del Dr. Dídac Barco, especialista en el manejo de este tipo de cicatrices.
Conclusión: si tienes un problema o dudas sobre tu acné, deberías acudir a un dermatólogo
De este resumen sobre el acné se pueden extraer varias conclusiones. La más importante es que todo acné tiene tratamiento y que con todos los medios de los que disponemos hoy es ilógico resignarse a padecer la enfermedad y todas sus consecuencias.
Existen multitud de opciones que se pueden adaptar a cada paciente. Solo es necesaria la constancia y un correcto seguimiento por parte de un dermatólogo. Si consideras que «ya has probado todo» para tratar tu acné, probablemente no estés en lo cierto y exista una solución para tu problema. Pide cita con tu dermatólogo especialista en acné y lo comprobarás.
Actualizado a 19 de diciembre de 2019.
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- https://dbdermatologiabarcelona.com/tratamiento-cicatrices-acne
